(Dieses Formular herunterladen)
Freie KUNST Akademie - Anmeldung
Logo der Akademie
Persönliche Angaben
Titel:Herr Frau
Vorname:
Name:
Straße Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon / Handy:
Email:
Kursdaten
Sommersemester: Herbstsemester:
Kurs Nr.: Kurs Tag:
Seminar Nr.:Seminar am:
Kontodaten
Lastschrift
Ermächtigung zum Einzug vom Konto:
Konto wie gehabt: Neues Kto.:  
Kto.-Inhaber: Teilnehmer
Sonstig:
Konto—Nr.: oder: IBAN—Nr.: BLZ oder: BIC:
Bank:
Gesamtgebühr
Einmalig
Gesamtbetrag: oder: Teilbetrag
6x
Teilbetrag je:
Andere Zahlungsart
Gesamtgebühr Barzahlung einmalig bis:
zwei Wochen vor dem Semesterbeginn
Betrag: Datum:  
Bitte überprüfen Sie alle Angaben auf Korrektheit, dann — oder
Ort / Datum:

Unterschrift:

Bankverbindung

Freie KUNST Akademie -- IBAN: DE53 2606 1291 0058 7800 40 -- BIC: GENODEF1DUD -- Volksbank Mitte eG

Kontakt
Freie KUNST Akademie

Dramfelder Str. 4 -- 37124 Rosdorf / OT Obernjesa